{"text_format":"3","workbook":"xls","n_sheets":3,"sheets":["Sheet1","Sheet2","Sheet3"],"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"Sheet1","index":0,"n_rows":22,"n_cols":8,"rows_kept":22,"merged":[[0,0,0,8],[1,0,1,8],[2,1,2,3],[2,5,2,6],[3,1,3,3],[3,5,3,8],[4,1,4,4],[4,5,4,6],[4,7,4,8],[5,1,5,8],[6,1,6,5],[6,6,6,7],[7,1,7,8],[8,0,8,8],[9,1,9,5],[9,6,9,7],[10,1,10,5],[10,6,10,7],[11,1,11,5],[11,6,11,7],[12,0,12,8],[13,0,13,8],[14,0,14,8],[15,0,15,1],[15,2,15,4],[15,5,15,8],[16,5,16,8],[17,0,17,1],[17,2,17,4],[17,5,17,8],[18,0,18,1],[18,2,18,4],[18,5,18,8],[19,0,19,1],[19,2,19,4],[19,5,19,8],[20,0,20,8],[21,0,21,8]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["太仓市社会基本医疗保险异地就医结算登记表"]
["(参保地编号：320585)"]
["姓    名",{"$nulls":3},"性 别",null,null,"年 龄"]
["系统社保编号",{"$nulls":3},"身份证号  "]
["参保类型","基本医保□    居民医保□   其他□",{"$nulls":3},"联系电话"]
["异地就医类别","      苏州大市内结算□   省内结算□     跨省结算□   转诊□"]
["业务类型"," 登记□       变更□      撤销□",{"$nulls":4},"邮政编码"]
["居外地址","         省          市         区 "]
["居住地（或转诊）医保定点医疗机构名称"]
["定点医院一：",{"$nulls":5},"医院等级："]
["定点医院二：",{"$nulls":5},"医院等级："]
["定点医院三：",{"$nulls":5},"医院等级："]
["居外（或转诊）原因："]
["                                  申请人签名：                           年     月     日\n"]
["备注："]
["单位意见（在职人员）",null,"参保地经办机构意见    ",null,null,"居住地经办机构意见                                  "]
[{"$nulls":5},"（异地划卡结算人员）"]
[{"$nulls":5},"                       "]
[null,null,"    经办人：        ",null,null,"   联系电话：           "]
["（盖章）      年    月    日",null," （盖章）       年    月    日",null,null,"  （盖章）      年    月    日                        "]
["说明：\n1.本表由参加我市社会基本医疗保险，长期居住外地3个月以上的参保人员，或经我市市级医院转往上级指定医院治疗的人员填写，凭社会保障卡到市医保中心办理。\n2.单位在职人员需单位盖章，其他人员提供异地居住的相关材料（如居住证、身份证等），转诊人员需提供我市市级医院出具的《转诊登记表》。\n3.办理异地划卡结算业务后，需持本表到就医地医保经办机构接收确认。（上海市、苏州市本级无需前往办理）\n4.异地安置人员可在居住地选择3-5家医保定点医院就诊，转诊人员只可在转诊医院就诊。\n5.参保人员办理异地就医联网结算登记后，暂停在本市（太仓）实时划卡就医待遇，如回本市就医需前往经办点办理撤销手续。\n6.异地划卡自负超过1.2万元以上的住院费用，可向市大病保险经办部门提供原始发票、出院记录、费用明细清单等凭证后，享受我市大病保险待遇。（咨询电话：0512-53581792）\n7.本表一式三份，参保人员、参保地医保经办机构和居住地医保经办机构各一份。"]
["太仓市医疗保险基金结算中心地址：柳州路38号 联系电话：12333、0512-53588995"]

{"sheet":"Sheet2","index":1,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"flags":["formulas_cached_only"]}

{"sheet":"Sheet3","index":2,"n_rows":0,"n_cols":0,"rows_kept":0,"flags":["formulas_cached_only"]}