一、主要做法

（一）利用基本醫(yī)?；?，建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度

目前，太倉(cāng)市職工與城鄉(xiāng)居民患大病人群的實(shí)際報(bào)銷比例分別為75.8%和55.7%，城鄉(xiāng)居民大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較高。為此，太倉(cāng)市按職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保基金中拿出一小部分，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，職工與城鄉(xiāng)居民享受同等的大病保險(xiǎn)待遇。2011年度大病保險(xiǎn)籌資總額為2035.1萬(wàn)元，只相當(dāng)于當(dāng)年太倉(cāng)市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的3%。參保群眾住院全年累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元以上的，根據(jù)費(fèi)用分段，由大病保險(xiǎn)基金按照53-82%的比例報(bào)銷，費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，且上不封頂。

（二）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，遴選優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)

在確?；鹗罩胶獾那闆r下，太倉(cāng)市確定了人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和最低報(bào)銷比例，對(duì)外進(jìn)行公開招標(biāo)。各商業(yè)保險(xiǎn)公司按照招標(biāo)文件要求投標(biāo)，主要在實(shí)際報(bào)銷比、盈虧率、管理成本效率以及各費(fèi)用段報(bào)銷比例等指標(biāo)上相互競(jìng)爭(zhēng)。市醫(yī)保管理部門則通過(guò)綜合比較保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)及業(yè)務(wù)考量三個(gè)維度共14項(xiàng)指標(biāo)，最終遴選出得分最高的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)

公司，作為2011年度大病保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)公司按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管、細(xì)化服務(wù)，共同提升醫(yī)保經(jīng)辦效率

中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司專門配備具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員，與醫(yī)保中心工作人員共同開展醫(yī)保管理和服務(wù)。一是開展健康管理。為提升參保人群健康水平，同時(shí)也利于減少基金支出，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極向參保人提供健康管理咨詢服務(wù)。二是加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管。建立住院代表巡查制度，并針對(duì)可能存在的過(guò)度用藥、過(guò)度檢查行為，組織省內(nèi)專家進(jìn)行評(píng)估和反饋。三是豐富服務(wù)內(nèi)客。通過(guò)建立和完善銀行聯(lián)網(wǎng)繳費(fèi)、刷卡結(jié)算以及掌上“社保通”等措施、方便群眾參保、結(jié)算與查詢。通過(guò)建立統(tǒng)籌區(qū)外住院醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)保制度，為因經(jīng)濟(jì)困難而無(wú)力繳納醫(yī)院高額預(yù)交金（20萬(wàn)元以上）的患者提供資金擔(dān)保。

二、主要成效

（一）提高了大病患者的實(shí)際報(bào)銷水平

自2011年4月到 2012年7月底，該市共有3148名參保群眾獲得大病保險(xiǎn)再次補(bǔ)償，其中職工1634人、城鄉(xiāng)居民1514人，占總參保人數(shù)的3.5‰；補(bǔ)償金額1870.9萬(wàn)元，其中職工947.9萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民923萬(wàn)元。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。由于大病保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)過(guò)程中采取高費(fèi)用、高保障理念，因此對(duì)少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用患者，大病保險(xiǎn)在解決因病致貧、因病返貧方面作用更為明顯。

（二）實(shí)現(xiàn)了職工與城鄉(xiāng)居民之間的互助共濟(jì)

從實(shí)際執(zhí)行情況看，一方面是職工大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平高于城鄉(xiāng)居民，另一方面由于職工基本醫(yī)保本來(lái)的報(bào)銷水平高于城鄉(xiāng)居民，需納入大病保險(xiǎn)范圍的情況相對(duì)更少，因此，從大病保險(xiǎn)的實(shí)際受益水平和人群分布看，城鄉(xiāng)居民，尤其是農(nóng)民的保障待遇得到極大改善。城鄉(xiāng)居民從大病獲得的補(bǔ)償金額是籌資額的2.7倍。

（三）提升了醫(yī)保經(jīng)辦工作效率及群眾滿意度

引入商業(yè)保險(xiǎn)公司共同參與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強(qiáng)了太倉(cāng)市醫(yī)保的經(jīng)辦力量。與公共部門相比，商業(yè)保險(xiǎn)公司在運(yùn)行過(guò)程中更加注重醫(yī)療服務(wù)的效率，從而有利于進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，強(qiáng)化對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用和行為的監(jiān)管。同時(shí)，引入商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦后，還進(jìn)一步豐富了服務(wù)內(nèi)容，包括開展政策宣傳、報(bào)銷查詢、住院探視等多項(xiàng)人性化服務(wù)，提高了群眾滿意度。

三、幾點(diǎn)啟示

（一）堅(jiān)持基本醫(yī)保以提高保障水平為核心，改變“以確保基金安全為核心”的觀點(diǎn)，積極控制和減少結(jié)余，為群眾解決好因病致貧、返貧問(wèn)題。

（二）利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買大病保險(xiǎn)，明顯提高了對(duì)參保人群高額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例，有效緩解了因病致貧、返貧問(wèn)題，建議加快推廣這些經(jīng)驗(yàn)做法。

（三）應(yīng)不斷完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，以病人為中心提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。