工  傷   發(fā)生日期

工  傷     認定日期

受傷部位

申請醫(yī)院

科別

床號

住院號

傷情  （疾?。┱?/p>

主治醫(yī)師簽名：                      科主任簽名：

年     月     日              年     月     日

轉(zhuǎn)外   住院情況

原因

轉(zhuǎn)外就醫(yī)地

醫(yī)院名稱

交通工具

途中天數(shù)

患者（家屬）簽名：                               年       月       日

醫(yī)院醫(yī)務(wù)科部門意見（章）

用人單位意見（章）

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見（章）

經(jīng)辦人：

          年    月    日

經(jīng)辦人：

           年    月    日

       年    月    日

備注