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太倉市職工生育保險(xiǎn)待遇審批表.doc
太倉市職工生育保險(xiǎn)待遇審批表
單位名稱(蓋章) 單位帳號:
單位代碼: 填報(bào)日期: 年 月 日
生育職工姓名  | 身份證號碼  | 社保編號  | |||||||||||||||
參加生育保險(xiǎn)時(shí)間  | 第 次生育  | ||||||||||||||||
生育情況  | 分娩時(shí)間  | 接產(chǎn)醫(yī)院  | |||||||||||||||
順產(chǎn) □  | 難產(chǎn) □  | 剖腹產(chǎn) □  | 引 產(chǎn) □  | 流 產(chǎn) □  | |||||||||||||
證件情況  | 《生育服務(wù)卡》號碼  | 《出生醫(yī)學(xué)證明》號碼  | |||||||||||||||
醫(yī)院等級  | 一級醫(yī)院□  | (蓋章) 年 月 日  | 社保機(jī)構(gòu)出具女方是否列入生育保險(xiǎn)范圍證明  | 有□  | (蓋章) 年 月 日  | ||||||||||||
二級醫(yī)院□  | |||||||||||||||||
無□  | |||||||||||||||||
三級醫(yī)院□  | |||||||||||||||||
生育待遇情況  | 醫(yī)療費(fèi)  | 營養(yǎng)補(bǔ)貼、圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼  | 生育津貼  | 一次性 生育補(bǔ)貼  | 圍產(chǎn)期檢查費(fèi)  | 合計(jì)  | |||||||||||
生育待遇  | 經(jīng)辦人 年 月 日  | ||||||||||||||||
審核意見  | 審核人 年 月 日  | ||||||||||||||||
單位填表人: 聯(lián)系電話:
說明:
1、 請?jiān)谶x中的“□”內(nèi)打“√” ;
2、 此表一式二份,填報(bào)單位、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份;
3、 報(bào)此表的同時(shí)應(yīng)附報(bào)《生育服務(wù)卡》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、費(fèi)用清單、《告知書》、產(chǎn)檢發(fā)票。男職工(靈活就業(yè)人員)應(yīng)同時(shí)提供女方戶口簿原件和復(fù)印件,女方戶籍如本市的需所在地村(居)委會(huì)出具生育時(shí)無工作單位無固定收入證明;女方戶籍如外市的需社保部門出具未列入生育保險(xiǎn)范圍的證明。非本市醫(yī)院生育的需出具生育醫(yī)院等級證明。
4、 業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間:每月1-24日的工作日。


