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太倉市參保職工工傷保險待遇申請表.doc

太倉市參保職工工傷保險待遇申請表 

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號：         

說明： 1、本表一式二份；

       2、本表由用人單位申報一次性傷殘補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用或與五至十級工傷職工解除或終止勞動關(guān)系后申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金時填寫；

       3、報此表同時應(yīng)附報《工傷認(rèn)定申報登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件；

申報醫(yī)療費(fèi)用附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件,如安裝儀假器具的附《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表》。

      申報一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的需由工傷職工本人簽字確認(rèn)，附經(jīng)社保中心蓋章確認(rèn)的《退工備案表》、工傷職工身份證復(fù)印件。

      4、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間：每月1-24日的工作日。