點(diǎn)擊下載：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（共四頁(yè)，注意排版）.doc

編號(hào)： 

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話(huà)：

填表日期：

人力資源和社會(huì)保障部   制

填 表 說(shuō) 明

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在首頁(yè)申請(qǐng)人名稱(chēng)處加蓋公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

4、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)（附病歷）。

5、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。

6、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

7、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（2）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安部門(mén)的證明或人民法院的判決書(shū)；

（3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)的事故認(rèn)定書(shū)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（4）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，申請(qǐng)因工死亡的應(yīng)提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；

（5）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡證明；

（6）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明；

（8）申請(qǐng)人委托律師事務(wù)所辦理工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托合同、律師事務(wù)所授權(quán)委托函及代理人律師執(zhí)業(yè)資格證證。

8、受傷害職工或其近親屬（工會(huì)組織）意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，所填情況是否真實(shí)，并簽字（蓋章）確認(rèn)。

9、用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10、申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需提供傷者身份證復(fù)印件、勞動(dòng)合同書(shū)或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明。