各定點醫(yī)藥機構：
根據(jù)《關于深化醫(yī)療保險基金支付方式改革的規(guī)定（試行）》（太政辦〔2016〕30號）精神，為進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險的支付管理，提高醫(yī)?；疬\行質(zhì)量，特制定本實施細則。
一、關于支付方式
（一）按病種分值結算
1、各定點醫(yī)院、衛(wèi)生院（以下簡稱“定點醫(yī)院”）應嚴格按照醫(yī)保“疾病分類標準庫”（以下簡稱“標準庫”）標準，規(guī)范出院診斷。無論標準庫的疾病診斷有無設定分值，均應將所有參保病人出院的主要診斷與標準庫進行準確對應。
（1）對錯誤對應主要診斷并上傳的應當及時向醫(yī)保中心申報。
（2）對主要診斷無對應、轉診、無分值病種、以及多項診斷等，應當如實申報。
（3）規(guī)范醫(yī)療服務行為，準確對應疾病診斷，禁止高套分值、超范圍診治、轉診病人，杜絕掛床、分解、推諉、拒收病人住院現(xiàn)象的發(fā)生。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機構應當對定點醫(yī)院每月上傳的疾病主要診斷進行審核，根據(jù)各定點醫(yī)院的總分值與結算系數(shù)，計算出各定點醫(yī)院的實際結算分值與基金支付額。
（1）對定點醫(yī)院主要診斷錯誤對應的，應當及時糾正。
（2）特例審核病種以當月全市按病種分值結算的總費用與總分值之比，推算其分值數(shù)。主要包括診斷無對應、轉診、無分值病種、多項診斷費用超過主要診斷50%以上、費用總額低于同期主要診斷平均費用50%、費用總額市級醫(yī)院低于2400元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院低于1200元等。
（3）對長期住院的精神類疾病、護理院住院等病人的結算仍按床日費用規(guī)定結算。
（4）對高套分值的，應扣除相應分值及基金支付額。
（5）各定點醫(yī)院的月結算為預結算，年終決算額 = 全市年度可支付基金決算額 ÷ 全市年結算總分值 × 各醫(yī)院的年結算總分值。定點醫(yī)療機構當年的預結算總額低于年終決算額的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要予以補足；高于年終決算額的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在當年度結算額中扣除。
（二）按人頭結算
1、定點醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)計、人社、藥監(jiān)、物價等部門的管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，管控醫(yī)療費用的非理性增長，禁止分解就醫(yī)人頭數(shù)，禁止拒絕參保人員就醫(yī)劃卡結算行為的發(fā)生。
2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)歷年醫(yī)療數(shù)據(jù)，結合分類管理和各定點醫(yī)療機構的實際情況，分別核定其人頭數(shù)、人頭額、基金支付額。
（1）對月人頭額超過規(guī)定標準的，超過部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц? 對月人頭額低于規(guī)定標準的，醫(yī)?；鸢磳嵵Ц?，低于部分用于支付年度決算時的超人頭數(shù)部分，支付超人頭數(shù)后仍有結余的，全額獎勵給定點醫(yī)療機構。
（2）對月人頭數(shù)超過核定數(shù)的，超過部分暫不支付;對人頭數(shù)低于核定數(shù)時，按實支付。年終決算對人頭數(shù)超過核定數(shù)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)基金收入情況，結合年度考核結果按比例支付。
（3）除特殊情形外，對全年累計月人頭數(shù)超過規(guī)定數(shù)10%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?br /> （4）目錄內(nèi)門診慢性病用藥根據(jù)各定點醫(yī)療機構職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險門診年平均實際結報比例，于醫(yī)保結算年度末一次性結算。
（三）按定額結算
1、定點零售藥店應當按照人社、藥監(jiān)、物價等部門的管理規(guī)定，規(guī)范藥品配售行為，禁止各門店（含連鎖店）之間轉嫁定額、分解人頭數(shù)等不規(guī)范行為。
2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各定點零售藥店歷年購藥人頭數(shù)、人頭額等數(shù)據(jù)，通過綜合平衡，確定醫(yī)保基金年支付總額，月支付額為年支付總額的十二分之一。
（1）當定點零售藥店當月醫(yī)?；鹗褂妙~達到月支付額110%時，應中止劃卡結算，次月起恢復；當月醫(yī)保基金使用額少于月支付額的，結余部分可結轉下月使用；因各種原因暫停醫(yī)保業(yè)務的，扣除相應期間的定額數(shù)。
（2）根據(jù)區(qū)域內(nèi)定點零售藥店的分布及經(jīng)營情況、參保人員的購藥需求、醫(yī)療保險基金的收支等，以總額控制為前提，對各定點零售藥店的定額進行合理調(diào)整。
二、關于支付考核
社會保險管理部門應當加強對定點醫(yī)藥機構支付方式改革實施過程中的監(jiān)管與考核，建立數(shù)據(jù)動態(tài)跟蹤機制，完善支付方式改革方案，規(guī)范定點協(xié)議管理，對定點醫(yī)藥機構及個人違反管理規(guī)定，影響參保人員醫(yī)療權益或造成醫(yī)?；饟p失的，社會保險管理部門應按相關規(guī)定處理，并扣除專項考核分，專項考核扣分列入年度考核（扣分標準見附件）。
（一）考核暫留款
定點醫(yī)藥機構基金支付額的5%作為考核暫留款，根據(jù)年度考核結果按規(guī)定結算。
（二）考核獎勵
年度考核符合標準的予以獎勵，低于95分以及定點醫(yī)療機構未完成醫(yī)保管理部門核定的年門診人頭數(shù)98%的，結余的門診人頭額低于部分，不予獎勵。
三、本實施細則由太倉市人力資源和社會保障局負責解釋，自2016年4月1日起執(zhí)行。
附件：《支付方式改革考核專項扣分標準》

太倉市人力資源和社會保障局
2016年4月1日     

附件：
支付方式改革考核專項扣分標準

點擊下載：太人社[2016]16號關于基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施細則