姓   名

性  別

年   齡

社保編號(hào)

身份證號(hào)

參保類型

基本醫(yī)療 □       居民保險(xiǎn) □

家庭住址

本人聯(lián)系電話

單位名稱

單位地址

代辦人姓名

身份證號(hào)碼

代辦人電話

主要診斷

費(fèi) 用

外傷詳細(xì)經(jīng)過：

1. 時(shí)間                  ；

2. 地點(diǎn)（需寫明具體路線、位置）                                                           ；

3. 受傷經(jīng)過：

4. 體內(nèi)置放材料：                                   ，進(jìn)口、合資、國產(chǎn)、無；

5. 是否是交通事故：    汽車 □  摩托車 □  非機(jī)動(dòng)車 □；

6. 是否報(bào)警（110）：   是 □  否 □  ；    是否呼叫120急救：  是 □   否 □；

7. 其它需要說明的情況（如是否有已拉卡結(jié)算的費(fèi)用等）：                                     。

結(jié)報(bào)所需材料（原件）：

已提供

需提供

結(jié)報(bào)所需材料（復(fù)印件）：

已提供

需提供

首次就診病歷卡原件

入院記錄復(fù)印件并蓋章

首次就診出院小結(jié)原件

內(nèi)置材料（條形碼、生產(chǎn)廠商登記表）復(fù)印件    

本人駕駛證原件

110報(bào)警的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》

行駛證原件

120急救的《出車命令單》復(fù)印件

其他所需材料：

以上說明為本人受傷的真實(shí)情況，報(bào)銷之前發(fā)票原件及有關(guān)資料由本人帶回。同意復(fù)印病史資料。

                                            確認(rèn)簽字：                      年    月    日

醫(yī)保經(jīng)辦人員簽字：                      年    月    日

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)情況及處理意見：

                                        核查人簽字：                        年    月    日

審核簽字：                          年    月    日