工傷職工姓名

身份證號碼

在本單位勞動關(guān)系存續(xù)期間

是否多次工傷

□是    □否

工傷發(fā)生日期

（職業(yè)病診斷日期）

工   傷

認定日期

勞動能力      

鑒定結(jié)論日期

傷殘等級

是否再次鑒定

□是    □否

再次鑒定等級

及結(jié)論日期

如是建筑企業(yè)務工人員工傷保險，需填寫工程項目信息

工程項目

參保編號

工程項目

名   稱

工程起止

期   限

解除或終止勞動關(guān)系等信息

解除關(guān)系提出人

□個人

□單位

解除或

終止日期

     年   月   日

有無符合規(guī)定的

工傷費用發(fā)票

未提交報銷

解除或終止形式

□雙方協(xié)議   □機構(gòu)調(diào)解   □仲裁裁決   □法院判決   □其他       

參保職工與用人單位解除或終止勞動關(guān)系后，工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金（一次性傷殘就業(yè)補助金由用人單位支付），工傷保險關(guān)系終止，之前各次工傷的后續(xù)費用，工傷保險基金不再支付。

以上內(nèi)容和本表下方的說明，本人已閱讀，確認屬實并同意。

職工簽字及手?。?                   職工聯(lián)系電話：               日期：       年    月    日

單位填報人簽字：                   聯(lián)系電話：                      填報日期：                年    月    日

用人單位

申請意見

意  見：

用人單位開戶銀行：                          

銀行賬號：                                  

                  （單位公章）

                  年   月   日

工傷經(jīng)辦

審核意見

經(jīng)辦人：           年    月    日

審核人：           年    月    日