退休人員、靈活就業(yè)人員

意外傷害情況說明

  意外傷害經(jīng)過（請詳細填寫受傷的原因及受傷的時間、地點、交通方式、是否報警，如報警的請?zhí)峁┫嚓P(guān)職能部門出具的事故證明）：

    本人承諾以上所述情況及所提供的報銷材料真實、有效。

    （附本人及委托人身份證復(fù)印件）

 承諾人：                委托人：

                         年     月     日               

法律責(zé)任：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（《社會保險法》第88、94條）

醫(yī)保經(jīng)辦部門核實情況及處理意見：

業(yè)務(wù)經(jīng)辦人：               經(jīng)辦時間：     年   月   日