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太政規(guī)〔2015〕5號
市政府印發(fā)太倉市大病門診
醫(yī)療保險辦法（試行）的通知

各鎮(zhèn)人民政府，太倉港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，新區(qū)管委會，科教新城、旅游度假區(qū)管委會，婁東街道辦事處，市各委辦局，各直屬單位，健雄學院：
現(xiàn)將《太倉市大病門診醫(yī)療保險辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

                           太倉市人民政府
2015年6月18日

（此件公開發(fā)布）

太倉市大病門診醫(yī)療保險辦法（試行）

為進一步完善我市大病醫(yī)療保險制度體系，減輕重大疾病患者大額門診醫(yī)療費用負擔，有效緩解因病致貧，放大醫(yī)療保險基金保障效應(yīng)，現(xiàn)就我市開展大病門診醫(yī)療保險有關(guān)事項規(guī)定如下：
一、大病門診醫(yī)療保險是指以大病門診醫(yī)療保險基金對社會醫(yī)療保險參保人員，在年度內(nèi)因重大疾病發(fā)生大額門診自負費用進行再次補助的補充保險。大病門診醫(yī)療保險與大病住院醫(yī)療保險合稱為大病醫(yī)療保險。
二、大病門診醫(yī)療保險基金由市財政、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、參保人員個人、社會資助等組成，列入財政專戶管理，?？顚Ｓ谩?015年度的籌資標準為每人20元，分別由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和市財政各籌集10元。
三、大病門診醫(yī)療保險待遇補助應(yīng)根據(jù)當年籌資情況和參保人員發(fā)生的門診自負費用額度，根據(jù)“收支平衡”的原則，由結(jié)算年度末一次性補助（具體標準于結(jié)算年度末另行制定）。大病門診醫(yī)療保險基金對困難群體予以傾斜。
（一）起付標準：大病門診醫(yī)療保險設(shè)起付標準，具體標準根據(jù)當年度大病門診醫(yī)療保險基金籌資情況予以確定。
（二）補助比例：基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員累計門診自負費用超過起付標準的部分實行分段補助，自負費用越大，補助比例越高，平均補助比例不低于50%，不設(shè)封頂。
（三）合規(guī)費用：符合社會醫(yī)療保險藥品及診療服務(wù)目錄范圍內(nèi)所發(fā)生的自負費用。對重特大特殊疾病（如：骨髓移植、戈謝氏病等）門診必須使用醫(yī)保目錄以外的自費醫(yī)療費用，經(jīng)聯(lián)合相關(guān)醫(yī)療專家審定后予以適當傾斜。
（四）下列門診自負費用不列入大病門診醫(yī)療保險支付范圍：
1.應(yīng)當由工傷保險、生育保險基金支付的；
2.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
3.在境外就醫(yī)的；
4.超過物價部門規(guī)定基本醫(yī)療保險標準收費的；
5.在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)配藥的；
6.其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的;
7.非因以下情況以及患者院外自購使用人血白蛋白的：
（1）失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；
（2）腦水腫及損傷引起的顱壓升高；
（3）肝硬化及腎病引起水腫、腹水，重度低蛋白血癥（小于25g/l）；
（4）新生兒高膽紅素血癥；
（5）心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征；
8.非因以下情況以及患者院外自購使用靜脈注射用人免疫球蛋白(pH4)的：
（1）原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥，常見變異性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亞型缺陷病等；
（2）繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染，新生兒敗血癥等；
（3）自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，川崎病。
四、大病門診醫(yī)療保險的籌資標準、起付標準、補助比例、合規(guī)費用等應(yīng)隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平、醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。
五、大病門診醫(yī)療保險基金僅對結(jié)算年度內(nèi)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中所發(fā)生的自負費用進行補助。無論是否超過基本醫(yī)療保險門診待遇封頂，參保人員均應(yīng)當將當年度（每年的4月1日至次年3月31日）內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，通過劃卡或現(xiàn)金結(jié)報記入醫(yī)保數(shù)據(jù)庫。當年度未記入數(shù)據(jù)庫的自負費用，列入下年度計算。
六、大病門診醫(yī)療保險由經(jīng)辦大病住院醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)同時承辦。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)參照大病住院醫(yī)療保險的管理機制與運行模式與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。加強對大病門診醫(yī)療保險工作監(jiān)管，促進商保機構(gòu)全面履行協(xié)議。
七、本辦法自發(fā)布之日起試行，大病門診醫(yī)療保險補助期限為醫(yī)保結(jié)算年度。
八、本辦法在實施過程中的具體問題由市人力資源和社會保障局負責解釋。

  抄送：市委各部委辦局，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院，市人武部，市各人民團體。
  太倉市人民政府辦公室                      2015年6月18日印發(fā)