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婚 育 情 況 證 明

（由原戶籍所在地出具）

男方姓名：         身份證號(hào)碼：                  戶籍地址：                      

婚姻狀況：         （未婚、初婚、離婚、喪偶、離婚再婚、喪偶再婚）

女方姓名：         身份證號(hào)碼：                  戶籍地址：                      

婚姻狀況：         （未婚、初婚、離婚、喪偶、離婚再婚、喪偶再婚）

結(jié)婚日期：       年    月    日

生育情況：       年    月    日生育     男     女，是否符合計(jì)劃生育政策：      

                 年    月    日生育     男     女，是否符合計(jì)劃生育政策：      

                 年    月    日生育     男     女，是否符合計(jì)劃生育政策：      

備注：若申請(qǐng)人屬未婚，則請(qǐng)證明本人是否符合計(jì)劃生育政策：                       

特此證明！

       鎮(zhèn)（街道）計(jì)生辦公室（蓋章）            市（縣）人口計(jì)生委（局）（蓋章）

    經(jīng)辦人：                            經(jīng)辦人：

    聯(lián)系電話：                          聯(lián)系電話：

    年   月   日                        年   月   日