滾動信息：
點擊下載：蘇州市工傷職工康復治療申請表
| 蘇州市工傷職工康復治療申請表 | ||||||||
| 工傷康復編號： | ||||||||
| 申請人： | 用人單位□ 個人□ | 區(qū)屬： | ||||||
| 單位名稱 | 單位社保編號 | 一寸 照片 |
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| 單位地址 | ||||||||
| 聯(lián)系人 | 聯(lián)系電話 | |||||||
| 職工姓名 | 性別 | 年齡 | 個人社保編號 | |||||
| 身份證號 | 個人聯(lián)系電話 | |||||||
| 家庭住址 | 參保情況 | 是□ 否□ | ||||||
| 工傷認定書編號 | 康復記錄 | 首次□再次□ | ||||||
| 事故類別 | 受傷時間(職業(yè)病診斷時間) | |||||||
| 診斷醫(yī)院 | 現(xiàn)住醫(yī)院 | |||||||
| 診斷結(jié)果 | ||||||||
| 受傷害及住院治療情況 | ||||||||
| 工傷職工或 親屬意見 | 簽名： 年 月 日 |
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| 用人單位 意見 | 簽名（蓋章）： 年 月 日 |
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| 工傷認定部門 初審意見 | 簽名（蓋章）： 年 月 日 |
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| 工傷康復機構(gòu) 審批意見 | 簽名（蓋章）： 年 月 日 |
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| 說明： 1、本表由單位或工傷職工填寫。 2、申請人持工傷認定書、身份證復印件、本表到經(jīng)辦機構(gòu)審批。 3、與原工傷單位依法解除或終止勞動關(guān)系的工傷職工，不再進行康復對象確認。 |
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