舉例

小保，在職職工，醫(yī)保卡里個人賬戶金額為2000元，在三級醫(yī)院就診，醫(yī)療費用總計3000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用2800元，政策范圍外費用200元。

如果是在2022年就診

醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元，其中有600元計入地方補充起付線由個人自付，超過起付線的200元由地方補充基金按60%的比例結(jié)付，醫(yī)保政策范圍外費用200元由小保自費承擔(dān)。最終，3000元醫(yī)療費用中，個賬支付2000元，地方補充基金支付200×60%=120元，個人自付費用為起付線費用和按比例自付費用之和，為600+200×40%=680元，個人自費費用為200元，即小保需現(xiàn)金支付880元，個人賬戶金額為0。

同樣的費用如果發(fā)生在2023年

醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用2800元，其中600元進(jìn)入起付線由個人自付，剩余的2200元無需先使用個人賬戶資金，而是直接由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付。最終，3000元醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付2200×60%=1320元，自付費用為起付線自付費用和按比例自付費用之和，為600+2200×40%=1480元，個人自費費用為200元，自付和自費費用1680元將全部由個人賬戶支出，即小保無需現(xiàn)金支付，個人賬戶金額還剩320元。

由此可見，同樣的兩筆總費用，同樣的個人賬戶金額，在2023年實行醫(yī)保門診共濟新政策后，參保人員門診待遇得到顯著提升！

04、改革后門診慢性病特殊病待遇如何調(diào)整?

在確保參保職工門診綜合保障水平總體不降低的前提下，調(diào)整優(yōu)化我市職工醫(yī)保門診特殊病慢性病保障政策。按照《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》要求，規(guī)范拓展門診特殊病保障范圍。規(guī)范簡化門診保障政策體系，將符合規(guī)定的門診慢性病統(tǒng)一歸并到門診共濟保障機制內(nèi)，以在基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌下，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)職工醫(yī)保門診待遇的公平、規(guī)范和統(tǒng)一。

05、如何改進(jìn)個人賬戶計入辦法?

2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費基數(shù)的2%, 單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模予以定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

例一

小保，在職職工，每月參保繳費基數(shù)為5000元，則個人賬戶每月計入標(biāo)準(zhǔn)為5000×2%=100元，單位繳納的5000×7%=350元，則全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工每月個人賬戶金額到賬時間以當(dāng)月繳費金額稅務(wù)扣款的實際到賬時間為準(zhǔn)，在每月12日至月末期間。

例二

李大爺，65歲，退休人員，2023年個人賬戶仍按照2022年本人個人賬戶劃撥額度劃入，為1350元，于2023年1月1日到賬。

06、個人賬戶家庭成員共濟是指什么?

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。改革后，個人賬戶主要在三個方面實現(xiàn)家庭成員共濟：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助(或大病保險)、長期護(hù)理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。預(yù)計最早在2023年一季度，個人賬戶家庭共濟具體實施細(xì)則將出臺。

07、改革對參保人員有何利好，對老年退休人員有什么特殊保障?

門診共濟保障機制改革統(tǒng)籌考慮落實應(yīng)對人口老齡化等戰(zhàn)略，采取了三方面措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統(tǒng)籌待遇可適當(dāng)向退休人員傾斜，主要體現(xiàn)在起付線低于在職職工200元，支付比例高于在職職工10個百分點。二是個人賬戶可以家庭共濟，老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫(yī)保的子女的個人賬戶實行家庭共濟，減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。三是完善了門診特殊病政策。根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)保門診特殊病保障政策要求，對蘇州全市門診特殊病保障政策進(jìn)行了統(tǒng)一，保留了“老年性白內(nèi)障”、“家庭病床”等支付政策。

08、在加強個人賬戶使用和門診就醫(yī)管理方面有哪些措施?

一方面，《實施辦法》明確，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出；另一方面，《實施辦法》明確，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，將門診醫(yī)療費用納入全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，嚴(yán)防個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。

09、改革對提高參保人員醫(yī)療服務(wù)可及性有哪些措施?

一是支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，并建立處方流轉(zhuǎn)平臺，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉(zhuǎn)平臺完成部署并具備執(zhí)行條件前，符合條件的定點零售藥店的統(tǒng)籌基金支付比例按照三級醫(yī)療機構(gòu)比例執(zhí)行。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。三是通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。

10、門診支付方式改革如何適應(yīng)門診共濟保障機制改革的要求?

《實施辦法》明確，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

來源：蘇州醫(yī)保