原稿：新京報 

上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革試點三年，今年向全市推廣，個別醫(yī)院有推諉病人現(xiàn)象

　　中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細。

　　——上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春

　　■ 點睛

　　目前，全國有40個城市試點醫(yī)保付費改革。其中，上海（醫(yī)保）總額預(yù)付制（下稱總額預(yù)付）已試點三年。

　　近日，“河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)?；颊摺保ū緢?月23日報道）現(xiàn)象引起社會關(guān)注。此現(xiàn)象與地方試點的總額預(yù)付中醫(yī)保資金如何分配有關(guān)。

　　醫(yī)保蛋糕要如何切分才更公平？上海尋找到一條“院長協(xié)商”的分配之路，而目前，上海已開始著手總額預(yù)付改革的精算。

　　■ 背景

　　2008年，全國許多地方還在為醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多犯愁，但上海醫(yī)?；饏s已出現(xiàn)虧損。

　　此時，必須通過控制醫(yī)保支出，減輕醫(yī)保壓力：總額預(yù)付、按病種分組付費、按人頭付費。這也是醫(yī)保付費改革主要的三種方式。

　　“總額預(yù)付比較容易做，鋪開速度比較快?！睂＜艺J為，在新醫(yī)改尚未啟動，缺少精細化設(shè)計之時，權(quán)衡左右，按總額預(yù)付，既有基礎(chǔ)，又相對簡單易行。

　　4月25日，結(jié)束了短暫的陰涼后，上海重新迎來悶熱。

　　就在這天，一名中年男子來到復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院醫(yī)保辦，咨詢就診問題。他情緒激動。

　　這名男子，只是華山醫(yī)院醫(yī)保辦主任王兵接待的被其他醫(yī)院“介紹”來的患者之一。

　　說是“介紹”，其實他是被其他醫(yī)院推諉拒收。而王兵“隔三差五”地就要解決這樣的事情。

　　華山醫(yī)院最終選擇收治，但同時，院方也建議病人們向政府部門投訴。

　　難分的蛋糕與被推諉的患者

　　“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險的辦法?！?/p>

　　上海市社科院研究員胡蘇云也遇到過這種情況。

　　她的一位親戚去一家試行總額預(yù)付制的醫(yī)院看腸癌，卻被醫(yī)院告知最好去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受治療。

　　胡蘇云認為，癌癥手術(shù)費用大，耗費醫(yī)?；鸲?，這才是醫(yī)院推諉患者的主因。

　　2009年，包括華山醫(yī)院在內(nèi)的三家醫(yī)院，成為上海市首批試點醫(yī)保總額預(yù)付的三級醫(yī)院。

　　負面效應(yīng)像一道陰影，幾乎從醫(yī)?？傤~預(yù)付改革初始就伴隨而來。

　　根據(jù)改革方案，醫(yī)保部門給醫(yī)院提前設(shè)定了這一年的醫(yī)保支付額度，各個醫(yī)院又把分配給醫(yī)院的限額，分解到了科室。

　　而每個科室的醫(yī)?？傤~，又與有多少醫(yī)?；颊吣軋箐N息息相關(guān)。

　　以華山醫(yī)院為例，確定每個科室的醫(yī)?？傤~，首先要確定各個科室上一年的醫(yī)保量，確定各自所占的比例，然后再具體考量各個科室這一年的增長幅度，最終給出增加的比例額度。

　　看起來“蛋糕”容易切，但王兵需要不斷地和各科室負責(zé)人溝通?？剖抑魅蝹兡愠鑫疫M，甚至排著隊，十平米的辦公室顯得更局促，“大家都想多爭取一點”。

　　主任們的理由聽起來也頗有說服力。兒科會說，我們的就診量太大，皮膚科又會說，現(xiàn)在擴建了，之前的基數(shù)太小。

　　資金有限，方案往往數(shù)易其稿仍難讓所有人滿意，但最終還是必須推行，“做方案就常常想哭。”王兵說。

　　“一旦額度比較緊張，推諉病人就成了一個最簡單易行的、規(guī)避風(fēng)險的辦法。尤其像癌癥等診療費用比較大的疾病，醫(yī)院在收治時可能會有顧慮?！币幻麑＜曳治稣f。

　　協(xié)商不等于簡單分錢

　　在僵持中，對具體漲幅比例始終難以達成協(xié)議，最終往往以醫(yī)保部門拍板結(jié)束。

　　如何確定每一所試點醫(yī)院可以分配多少醫(yī)保預(yù)付資金，成為總額預(yù)付改革推行下去的關(guān)鍵，而最初也頗費周折。

　　2009年7月，首批試點三級醫(yī)院包括仁濟醫(yī)院、華山醫(yī)院和上海交大附屬第一人民醫(yī)院。

　　總結(jié)以往經(jīng)驗，上海市人社局召集幾家醫(yī)院負責(zé)人開了個協(xié)商會，以此協(xié)商確定預(yù)付總額。

　　2009年總額預(yù)付試點開始前的協(xié)商會，開得格外正式。

　　除了人社局負責(zé)人，幾個醫(yī)院的院長們也都到了。會前，大家面帶微笑，點頭致意。這時，醫(yī)保處按照此前測算的數(shù)據(jù)，給每個醫(yī)院參會者發(fā)放寫有具體指標的書面表格。院長們則可以針對指標具體協(xié)商。

　　但是，當這一張張表格發(fā)放下來的時候，氣氛有些微妙。院長們發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付和此前醫(yī)院施行的醫(yī)保后付制完全不同。以前是醫(yī)院看完病，再由醫(yī)保支付報銷資金。而將來，則要提前預(yù)付資金，資金到底要多少，就極為關(guān)鍵。

　　院長們關(guān)注的焦點還是“錢”不夠花。有的院長不緊不慢地說，這幾年，診療費用本身就增加了、而且醫(yī)院還要增加床位數(shù)，希望預(yù)付額度增幅要大一些。

　　但是桌子另一邊的醫(yī)保方則堅持，不能再增加額度。

　　協(xié)商并不是人們想象中那種劍拔弩張的談判架勢，王兵回憶。但涉及到具體額度時，僵持不下卻是常有的事兒。

　　在僵持中，對具體漲幅比例始終難以達成協(xié)議，協(xié)商也因此一再加時。記者了解到，這樣的協(xié)商每年會召開3次左右，每次協(xié)商又會具體再開三四次會，算下來，一年中，至少也要開9次會，才能對當年的總額預(yù)付達成協(xié)議。

　　不過，最終往往以醫(yī)保部門拍板確定額度結(jié)束。王兵說：“還是得醫(yī)保部門說了算！”

　　“協(xié)商總額預(yù)付，并不是簡單的分錢?！睂Υ耍虾Ｊ嗅t(yī)保中心主任助理龔憶莼總結(jié)并強調(diào)，“更多的是在商量分錢的方法。”

　　專家認為，上海正是通過政府與院長們的“協(xié)商機制”，讓院長們坐下來互交根底，以此化解了總額預(yù)付總量中的測算難題。

　　試點醫(yī)院醫(yī)保出現(xiàn)結(jié)余

　　“為了控費，可以拍X光片的，不做CT了；能用國產(chǎn)藥的，就不用進口藥了?！?/p>

　　試點開始至今，上海醫(yī)?？傤~預(yù)付改革已進行3年，上海市人社局有關(guān)負責(zé)人說，今年，總額預(yù)付將在上海全面推行。

　　但面對推諉病人等問題，王兵表示，作為院方“我們主要通過監(jiān)管制約?！北热?，華山醫(yī)院每個月都會開專題會，對這個月的“問題病歷”點名通報分析。具體到診療上，醫(yī)院對于濫用抗生素的現(xiàn)象在重點監(jiān)管，并且有專人負責(zé)。

　　另外，每年年底，就診量增加，此時醫(yī)保預(yù)付額度也到了需要嚴控不要超支的關(guān)口。按照慣例，這一時段，也恰是降低診療服務(wù)、推諉病人等現(xiàn)象多發(fā)的時節(jié)。

　　對此，王兵介紹，醫(yī)院把控費壓力分散到了全年，而不是強調(diào)每個月都要結(jié)余。像華山醫(yī)院，每年3月和12月，就是會超支的，但是因為其他月份有結(jié)余，這兩個月的控費壓力就小了很多。

　　雖存在諸多問題，但實行總額預(yù)付后，3家試點醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付總額出現(xiàn)了歷史性的結(jié)余。

　　上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院研究所所長高解春說，2010年，在病人數(shù)量增長10%的前提下，上海的藥品費用率從往年的10%降至3%-4%，“這一制度似乎已經(jīng)開始為病人、為醫(yī)保省錢?！?/p>

　　對于取得成績的原因，王兵認為是醫(yī)院的控費意識明顯增強。“由于醫(yī)?？傤~進行預(yù)付，醫(yī)院就必須考慮怎么更合理地花這個錢。可以拍X光片的，不做CT了；能用國產(chǎn)藥的，不用進口藥了，醫(yī)生控費的主觀能動性增強。”

　　需要精算的總額預(yù)付制

　　中國許多城市不具備這種醫(yī)院和患者的穩(wěn)定。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會粗線條，不夠精細。

　　對于總額預(yù)付出現(xiàn)的負面效應(yīng)，官方似乎并不意外。

　　上海人社局醫(yī)保處處長高臻躍說，目前，中國醫(yī)保制度其實都缺少精算，缺乏對于風(fēng)險和可持續(xù)性的精確評估，總額預(yù)付作為一項具體制度更是如此。

　　復(fù)旦大學(xué)社保中心研究院封進介紹，醫(yī)?？傤~預(yù)付發(fā)展于美國，即使在美國，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因為任何制度本身不可能完美。

　　而現(xiàn)實條件看，總額預(yù)付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測算醫(yī)療機構(gòu)可能承擔(dān)的財務(wù)風(fēng)險。

　　但以上海來看，人口流動性強，外地就醫(yī)人群絡(luò)繹不絕。這意味著病人和醫(yī)療機構(gòu)之間很難建立起一個相對穩(wěn)定的聯(lián)系。胡蘇云亦有這樣的擔(dān)心。

　　不僅上海，在中國許多城市的醫(yī)療機構(gòu)顯然都不具備這種“穩(wěn)定”。高解春說，這就導(dǎo)致總額預(yù)付“可能會粗線條，不夠精細。”

　　對此，上海市已經(jīng)開始對總額預(yù)付進行更為精細化的運作?！罢谖袕?fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院做醫(yī)?？偭繙y算模型。”高臻躍介紹。

　　具體來講，首先為每家醫(yī)院建立一個模型，用前幾年的數(shù)據(jù)反映醫(yī)院的發(fā)展趨勢；接著增加一些變量的因素，明確各個醫(yī)院之間的差異；最終這個模型將能夠體現(xiàn)全市醫(yī)療機構(gòu)真實需求。

　　上海市醫(yī)保付費改革未來將如何走，以目前的趨勢來看，官方和學(xué)界給出同一個答案：可以是總額預(yù)付、按病種付費、也可以是按人頭付費。

　　封進說，按病種分組付費是一項非常精細化的付費方式，適用于住院治療。但前提須有大量準備。比如從上萬種病種中，要整合劃分成病組。而按人頭付費則適用于門診治療。封進認為以發(fā)展混合制的付費模式有助于互相補充。

　　新京報記者 韓宇明 上海報道