各定點(diǎn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施意見的通知》（蘇人社發(fā)［2012］580號(hào)）及《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（蘇人保規(guī)［2011］34號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，經(jīng)研究決定，自2012年起，我市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算辦法改為“總額控制、績(jī)效考核、綜合決算、逐年調(diào)整”，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)規(guī)定如下：
一、總額控制：
根據(jù)2012年我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)院前三年業(yè)務(wù)平均增長(zhǎng)水平以及2011年度的均次費(fèi)用情況，綜合確定2012年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付總額。撥付總額包括除離休人員以外的所有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和優(yōu)撫對(duì)象待遇的基金支付額（含劃卡結(jié)算及現(xiàn)金結(jié)報(bào)）。市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)算總額，按十二分之一的95%每月支付給各定點(diǎn)醫(yī)院，其余5%作為績(jī)效考核暫留款，于醫(yī)保結(jié)算年度末根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

二、績(jī)效考核：
參照2011年度各定點(diǎn)醫(yī)院的門診及住院的人次數(shù)（以下簡(jiǎn)稱人次數(shù)）、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診費(fèi)用、自費(fèi)率、參保人員的滿意率、違規(guī)情形等進(jìn)行綜合績(jī)效考核（考核細(xì)則另行制定），考核為百分制，考核成績(jī)超過(guò)90分的，全額返還5%暫留額，低于90分的，按每低1分扣除暫留總額的2%，低于60分的，全額扣除5%暫留額。
三、綜合決算：
1、當(dāng)均次費(fèi)用超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超額部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付。
2、當(dāng)人次數(shù)超過(guò)核定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：超額部分于結(jié)算年度末，根據(jù)當(dāng)年基金運(yùn)行情況予以相應(yīng)追加撥付。如均次費(fèi)用低于核定標(biāo)準(zhǔn)的，低于部分用于充抵人次數(shù)的超額部分。
3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生轉(zhuǎn)嫁、分解醫(yī)療費(fèi)用等各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，則從撥付的基金中予以相應(yīng)扣除。
四、逐年調(diào)整：
按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、總量控制”的總體要求，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付總額，以各醫(yī)院上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量、管理規(guī)范程度以及醫(yī)院的綜合情況為依據(jù)，實(shí)行逐年調(diào)整，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的良性運(yùn)行。
五、本規(guī)定實(shí)施后，原對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院定額結(jié)算辦法自行廢止。
六、本規(guī)定生效時(shí)間為二〇一二年四月一日至二〇一三年三月三十一日。
 

                                                          太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局
                                                                太  倉(cāng)  市  衛(wèi)  生  局
                                                               太  倉(cāng)   市  財(cái)  政  局
                                                                                 二〇一二年五月七日