近日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布指導意見，明確引入市場機制，建立大病保險制度。江蘇太倉市探索利用醫(yī)保結(jié)余基金購買大病再保險，一年的實踐表明，大病患者的實際報銷比例增加20%到30%以上。

　　近日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布指導意見，明確引入市場機制，建立大病保險制度。

　　事實上，為了給大病患者“卸包袱”，各地已經(jīng)開始了一些探索。江蘇太倉市探索利用醫(yī)保結(jié)余基金購買大病再保險，一年的實踐表明，大病患者的實際報銷比例增加20%到30%以上。

　　自付萬元以上算大病，實際報銷達80%

　　今年62歲的郭明奎，去年因肺癌在太倉市人民醫(yī)院做手術(shù)，一年下來治療費用達到36萬多元。社?？磿r結(jié)算了28萬多元，參加大病再保險后，又報銷了4萬多元。

太倉市人社局局長陸俊

    “經(jīng)過幾年的數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)，每年有200到300人住院醫(yī)療費用在15萬元以上，約占參保人數(shù)的5%，實際結(jié)報率僅為50%多一點，這種情況下，因病致貧現(xiàn)象還是時有發(fā)生?！碧珎}市人社局局長陸俊說。

　　為此，太倉市人社局曾做過一些探索，試圖解決這個問題。比如不斷提高政策普惠待遇，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準提高到2011年的人均500元。太倉籌資標準已經(jīng)相當高，比全國標準高了一倍多，政策范圍內(nèi)補償比例也很高，而且沒有封頂線，參保率也達到99%，可以說，擴面提標的兩大有效措施的施展余地已不大。如何把這部分錢花得更好，切實減輕大病患者負擔？經(jīng)過一番測算，太倉決定引入新機制，建立以基本醫(yī)保為主、商業(yè)保險為輔的“基本+補充”的大病補充醫(yī)保制度。凡是參保人員，醫(yī)保目錄外部分和目錄內(nèi)自付部分總額超過1萬元的部分，均可享受大病補充醫(yī)保，并且補助比例分段遞增，上不封頂。

　　實施一年，陸俊發(fā)現(xiàn)，實際報銷比例普遍達到80%，按政策范圍內(nèi)則是100%，惠及全市所有大病患者2604人。尤其是207名總費用在15萬元以上大病患者，實際報銷比例更高，減負的作用更明顯。

　　保險公司以5%的保本微利經(jīng)辦管理

　　太倉模式最大的特點之一，就是引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理。商業(yè)保險給很多人印象是“參保易，理賠難”，讓它們經(jīng)辦大病醫(yī)保基金，會不會有風險？

　　“不會，我們制定規(guī)則，它們只是具體執(zhí)行，主動權(quán)在我們手上?！标懣≌f。中標的人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍介紹說，經(jīng)辦管理大病再保險業(yè)務，人社局與公司聯(lián)合辦公，監(jiān)控措施很多。

　　經(jīng)辦經(jīng)費約占醫(yī)保基金總額的4.5%，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%?！摆A得了市場、政府的認同，也產(chǎn)生了合理的經(jīng)濟效益。”王筍說。

　　保險公司畢竟是營利的，它會不會把錢留給自己，不給參保人理賠？陸俊解釋：“我們和保險公司有個聯(lián)合辦公的再保險結(jié)算系統(tǒng)，可以實時監(jiān)控；而且符合再保險條件的，我們事先已掌握，因為他們先要從基本醫(yī)?；饒箐N。此外，年終我們要考核成本費用，如果結(jié)余，超過部分要拿出來作為調(diào)劑金，或是鼓勵參與社會醫(yī)療救助。沒有結(jié)余，由保險公司自負風險?！?/p>

　　基金結(jié)余的3%足夠大病人群的補償費用

　　提高了報銷比例，卻不用老百姓再額外掏錢，這資金夠不夠用？陸俊說，一年下來，大病補充醫(yī)保籌資2168萬元，只相當于全市醫(yī)保基金累計結(jié)余的3%，已經(jīng)把大病基本全部兜住，就連外地在太倉的務工人員也不例外。

　　46歲的唐鳳瓊是四川三臺人，5年前到太倉打工，加入醫(yī)保。去年11月18日，突發(fā)腦血管意外，在太倉市第一人民醫(yī)院治療?！爱敃r連押金都交不起，借了一些錢住上院。沒想到政府幫我報銷了醫(yī)藥費，總共9.8萬多元，報了6.7萬多，再保險又報銷了1.2萬多?！碧气P瓊連說沒想到：“一個外地來打工的人也能享受當?shù)厝说拇?，還請來上海專家會診，實在是太好了?！?/p>

　　記者了解到，太倉人均預期壽命達到82歲，老齡化嚴重。與之帶來的問題是，慢性病發(fā)病率較高，醫(yī)保的支付壓力比較大。從當前看，基本醫(yī)保累計結(jié)余達到幾個億，但是，隨著老齡化程度的加深，這些資金能不能承受大病再保險的支付壓力？

　　陸俊表示，醫(yī)保部門在對前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀，進行詳細測算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標準和經(jīng)辦管理作為基本要素，分別設定指標要求，保障范圍也是根據(jù)本市城鄉(xiāng)居民收入水平設定。

　　保險公司也推出“三位一體”風險管控機制，將病前健康管理、病中醫(yī)療管理、病后賠付管理三個環(huán)節(jié)銜接。加上支付方式的改革、駐院代表的日常巡查、專家的審查，更好控費。