國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛來我市調研基本醫(yī)療保險和大病再保險工作

　　 8月，記者在江蘇省蘇州市的太倉市中醫(yī)醫(yī)院見到了正在陪床的陳明琛。陳明琛的老伴朱雪萍因患全身型重癥肌無力癥，去年住了3次院，其中兩次還進了重癥監(jiān)護病房。

　　 “去年我老伴前前后后住了3個多月的醫(yī)院，花了17萬元，醫(yī)保給報銷了10萬元，自己還要掏7萬元。我們兩個人退休金每月加起來4000多元，平時生活沒問題，可是碰到大病住院，負擔就重了?！绷钏麤]有想到的是，今年春天，他突然接到太倉市社保部門的電話，工作人員告訴他由于太倉開辦了大病再保險項目，他自己承擔的7萬元中再給他報銷3.5萬元。

　　 “沒想到，真是沒想到！”陳明琛高興地告訴記者，有了這個“再保險”，他們的壓力減輕了不少，看病時心里更踏實了。

　　 “基本+補充”的“太倉模式”

　　 太倉社保局按照職工50元、居民20元的標準，從基本醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y余中提取，向人保健康購買大病再保險。參保人員在政策范圍之內報銷之后，剩余部分個人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險進行報銷

　　 陳明琛享受的太倉大病再保險，又叫大病補充醫(yī)保，是太倉市人力資源和社會保障局與中國人民健康保險公司江蘇分公司在太倉合作運行了一年多的大病保險模式。

　　 太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊告訴記者，2008年，太倉就實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民一盤棋的醫(yī)保全覆蓋。這些年隨著醫(yī)保制度的不斷健全，籌資標準的不斷提高，醫(yī)保待遇水平也在不斷提高。不過，從實際報銷比例看，大病醫(yī)療負擔仍然較重。

　　 “2010年前，太倉每年有200人到300人住院醫(yī)療費用在15萬元以上，約占醫(yī)保參保人數(shù)的萬分之五，實際結報率僅在50%多一點，因病致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。這幾年我們一直在積極尋求對策，但實際效果未能令人滿意。”陸俊表示，提高大病保障水平，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)保制度框架內，難以取得令人滿意的實際成效，必須打破常規(guī)，探索出新路子。在這樣的情形下，一種引入商業(yè)保險運作機制而建立起來的大病補充醫(yī)保制度應運而生。

　　 “太倉模式”主要做法是：太倉社保局按照職工50元、居民20元的標準，從基本醫(yī)保基金的累計結余中提取，向人保健康購買大病再保險。凡是基本醫(yī)保參保人員住院治療，基本醫(yī)保的政策范圍之內報銷之后，剩余部分個人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險進行報銷。

　　 補助的比例也是分段累計的，保障目標值為居民住院醫(yī)療費5萬元到10萬元、10萬元到20萬元、20萬元以上的實際報銷比例普遍達到70%、75%、80%以上，而且補助額度上不封頂。

　　 “這樣，居民個人沒有多掏一分錢，而大病報銷比例卻大幅提高，這樣實實在在的保障效果，讓所有太倉人打心眼里高興?！碧珎}市副市長周文彬認為，大病再保險首先是老百姓得益，因為報銷部分是從醫(yī)?；鹄锬贸鰜淼?。從政府層面上來看，財政上也沒有增加額外的負擔。

　　 “大病再保險讓一部分困難人群得到了實惠?；踞t(yī)保如果是普惠的話，那么大病醫(yī)保就是特惠，特惠就是解決一部分困難人群的問題。”周文彬說。

　　 2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像朱雪萍老人一樣拿到了大病保險的補償，占當?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四，大病住院結報比例平均提高了8.2%，受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險補償。大病再保險在解決“因病致貧、因病返貧”方面作用明顯。

　　 金融保險工具助力民生保障

　　 在社會保障體系建設中，發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟杠桿效用，有利于降低社會管理成本，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高

　　 “大爺，咱們太倉開展了大病再保險項目，你知道嗎？我給你介紹介紹?！痹谔珎}市第一人民醫(yī)院，去年畢業(yè)于臨床專業(yè)的陸丹正在病房里忙碌著。

　　 陸丹一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策，一面核實住院病人的相關情況，同時巡查醫(yī)院有沒有掛床等現(xiàn)象。陸丹不是醫(yī)院的工作人員，她和其他7位相同專業(yè)背景的同事一起受聘于人保健康江蘇分公司和太倉市人社局保險基金結算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。

　　 “確立了大病再保險的思路后，我們就思考該如何運作。按傳統(tǒng)模式，應該在社保局下面設立一個新的機構，專門負責大病保險?？墒牵鲈O機構在人員和資金方面都需要大量投入。我們最終的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險機構購買服務。一旦大病患者的自負比例達到報銷標準，社保部門和保險公司的聯(lián)合辦公室就啟動大病保險程序?！标懣〗榻B道。

　　 去年7月，人保健康江蘇分公司在大病再保險項目公開招標中成功中標?！盀榱吮Ｕ咸珎}大病再保險項目良性可持續(xù)運行，我們充分發(fā)揮保險公司精算方面的優(yōu)勢，模擬推算實際報銷比、盈虧率，管理成本效率以及各費用段報銷比例等指標，制定管理和服務內容。”人保健康江蘇分公司紀委書記梁健介紹說，為將大病再保險服務民生落到實處，人保健康在太倉醫(yī)保建立結報窗口，方便參保群眾咨詢與報銷，并與太倉醫(yī)保共同設計研發(fā)配套的結算信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)大病保險費用報銷自動結算。同時，此舉還打破了保險行業(yè)被動“上門索賠”的慣例，針對性的配套實施了“主動理賠”流程。

　　 “在太倉大病再保險項目上，太倉市社保部門對保險公司定下的原則是保本微利，保險公司的收益基本不超過5%，剛夠運營成本?！比吮＝】悼偛美钣袢J為，大病醫(yī)保不同于其他商業(yè)健康保險，具有準公共服務產(chǎn)品的屬性，因為不允許進行風險篩選，實際上風險管控的難度更大。保險公司仍可以發(fā)揮精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務。

　　 “在社會保障體系建設中，發(fā)揮商業(yè)保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。”中國人民保險集團董事長吳焰在調研“太倉模式”后表示，運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高，“作為商業(yè)保險公司，近幾年，中國人保和旗下的人保健康都在尋找與國家醫(yī)療保障體系合作的可能，進行了多方面、各種形式的探索實踐?！?/p>

　　 據(jù)悉，由國務院醫(yī)改辦牽頭、多部門會簽的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》將于近日發(fā)布，業(yè)內人士表示，利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險作為大病補充保險的模式有可能在全國范圍內推廣。