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證 人 證 言

一、證明人：

1、姓名：            性別：       年齡：          工種：           

工作單位：                     聯(lián)系電話：___________________身份證號碼：                                                    

2、與被證明人關(guān)系：           

3、是否事故現(xiàn)場見證人： 是□     不是□

二、被證明人：姓名：            性別：            年齡：            

三、證言：（證言內(nèi)容需寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、原因、被證明對象、受傷害部位等）

以上所述屬實，否則愿負(fù)法律責(zé)任。

證人簽名：

附：證人身份證復(fù)印件                                         日  期：   年  月  日