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                      （單位名稱）

實行特殊工時工作制履行民主程序公示說明

（參考件）

本單位                ①                     已經                 ②                 討論確定，并形成        ③         。     ①   與      ③          已于      年      月     日至      年     月    日在                     顯著位置公示5個工作日。公示期間職工意見如下：                                。

本單位對公示情況的真實性負責。本單位實施特殊工時工作制方案已按規(guī)定履行職工民主程序，特此說明。

單位名稱           (蓋章)      

       年     月     日

填寫說明：  ① 屬于初次申報的，填寫“實行特殊工時工作制實施方案”；屬于延續(xù)申報的，填寫“實行特殊工時工作制實施情況報告”。  ② 根據(jù)民主程序履行情況填寫“職代會”或“職工大會”。  ③ 企業(yè)工會監(jiān)督組織職工代表大會或職工大會的，填寫“職工代表大會決議”或“職工大會決議”；未建工會的用人單位，在用人單位所在地工會組織監(jiān)督指導下履行民主程序的，填寫上級工會簽署意見的“召開職工（代表）大會情況報告表”。