太倉市生育保險待遇申請表201510

發(fā)布者：太倉人才網(wǎng) 發(fā)布時間：2015-11-02 閱讀數(shù)量：

太倉市生育保險待遇申請表

單位名稱（蓋章）單位代碼：

參保人員姓名						身份證號碼
配偶姓名						身份證號碼
待遇類型			□單位女職工 □單位男職工 □失業(yè)女職工 □靈活就業(yè)女職工 □居民醫(yī)療保險人員 □男職工護(hù)理假
生育情況	分娩時間				接產(chǎn)醫(yī)院		第次生育
	順產(chǎn) □				難產(chǎn) □		剖腹產(chǎn) □
	引產(chǎn) □				流產(chǎn) □		并發(fā)癥 □
職工計劃生育情況	輸卵管結(jié)扎 □			輸卵管復(fù)通 □		輸精管結(jié)扎 □		輸精管復(fù)通 □
	放置宮內(nèi)節(jié)育器□			取出宮內(nèi)節(jié)育器□		皮埋術(shù) □		取皮埋 □
非本市醫(yī)院需確認(rèn)醫(yī)院等級（蓋章）		一級醫(yī)院□		（異地醫(yī)院蓋章）年月日		申報男職工配偶待遇需女方戶口所在地社保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)女方是否參保（參合）	是□	(社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章) 年月日
		二級醫(yī)院□
							否□
		三級醫(yī)院□
單位填報人：聯(lián)系電話：填報日期：年月日

說明：

1．請在選中的“□”內(nèi)打“√” ；

2．此表一式一份，單位參保的需加蓋單位公章；

3．報此表的同時應(yīng)附報申報人社會保障卡（新）、《生育（計劃生育）服務(wù)聯(lián)系單》、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

申報男職工配偶待遇應(yīng)同時提供女方戶口本原件和復(fù)印件、《就業(yè)創(chuàng)業(yè)登記證》或女方戶籍所在地村（居）委會出具的生育時無工作單位無固定收入證明；女方如非本市戶籍的需當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦部門出具未參保（參合）的證明(見表格)。

異地生育的（急診除外）需提前辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。

▲2015年5月-10月生育的另需《生育服務(wù)卡》（《準(zhǔn)生證》）、《結(jié)婚證》的原件和復(fù)印件，非本市戶籍人員需出具《流動人口婚育證明》。

4．業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間：每月1-24日的工作日。

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