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太倉市參保職工因工死亡待遇申請表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號：          

說明： 1、本表一式三份，存根、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、單位經(jīng)辦部門各一份；

       2、本表由用人單位申報(bào)職工因工死亡申請相關(guān)工傷待遇時(shí)填寫；

       3、報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定備案登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、醫(yī)學(xué)死亡證明、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件及復(fù)印件；

申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的另附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件；

申報(bào)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，另需提供《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知》；

申報(bào)供養(yǎng)親屬撫恤金待遇時(shí)，必須提供：①被供養(yǎng)人的居民身份證 、戶口簿原件和復(fù)印件；②供養(yǎng)親屬的申請書；③生存情況和供養(yǎng)家屬關(guān)系，供養(yǎng)親屬戶口所在地派出所蓋章；④無收入證明：本市人員由社區(qū)居委、村委蓋章證明，本市以外供養(yǎng)親屬需當(dāng)?shù)鼐游?、社保機(jī)構(gòu)同時(shí)蓋章確認(rèn)，外地確實(shí)無法提供社保機(jī)構(gòu)證明的就由相關(guān)政府提供證明。（印章加蓋在供養(yǎng)親屬的申請書上）⑤如供養(yǎng)親屬已享受農(nóng)保待遇的要寫清放棄農(nóng)保享受工傷供養(yǎng)并由村委蓋章。⑥孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具的有效證明；如被供養(yǎng)人完全喪失勞動(dòng)能力的，需提交勞動(dòng)能力鑒定委員會的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。⑦在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明。

      4、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

第一聯(lián)：存根

太倉市參保職工因工死亡待遇申請表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號：          

說明： 1、本表一式三份，存根、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、單位經(jīng)辦部門各一份；

       2、本表由用人單位申報(bào)職工因工死亡申請相關(guān)工傷待遇時(shí)填寫；

       3、報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定備案登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、醫(yī)學(xué)死亡證明、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件及復(fù)印件；

申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的另附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件；

申報(bào)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，另需提供《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知》；

申報(bào)供養(yǎng)親屬撫恤金待遇時(shí)，必須提供：①被供養(yǎng)人的居民身份證 、戶口簿原件和復(fù)印件；②供養(yǎng)親屬的申請書；③生存情況和供養(yǎng)家屬關(guān)系，供養(yǎng)親屬戶口所在地派出所蓋章；④無收入證明：本市人員由社區(qū)居委、村委蓋章證明，本市以外供養(yǎng)親屬需當(dāng)?shù)鼐游?、社保機(jī)構(gòu)同時(shí)蓋章確認(rèn)，外地確實(shí)無法提供社保機(jī)構(gòu)證明的就由相關(guān)政府提供證明。（印章加蓋在供養(yǎng)親屬的申請書上）⑤如供養(yǎng)親屬已享受農(nóng)保待遇的要寫清放棄農(nóng)保享受工傷供養(yǎng)并由村委蓋章。⑥孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具的有效證明；如被供養(yǎng)人完全喪失勞動(dòng)能力的，需提交勞動(dòng)能力鑒定委員會的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。⑦在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明。

      4、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

第二聯(lián)：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

太倉市參保職工因工死亡待遇申請表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：                                          單位編號：          

說明： 1、本表一式三份，存根、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、單位經(jīng)辦部門各一份；

       2、本表由用人單位申報(bào)職工因工死亡申請相關(guān)工傷待遇時(shí)填寫；

       3、報(bào)此表同時(shí)應(yīng)附報(bào)《工傷認(rèn)定備案登記表》、《工傷認(rèn)定決定書》、醫(yī)學(xué)死亡證明、《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件及復(fù)印件；

申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的另附醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件、病歷卡原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復(fù)印件、費(fèi)用匯總清單、交通費(fèi)發(fā)票原件、食宿費(fèi)發(fā)票原件；

申報(bào)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，另需提供《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知》；

申報(bào)供養(yǎng)親屬撫恤金待遇時(shí)，必須提供：①被供養(yǎng)人的居民身份證 、戶口簿原件和復(fù)印件；②供養(yǎng)親屬的申請書；③生存情況和供養(yǎng)家屬關(guān)系，供養(yǎng)親屬戶口所在地派出所蓋章；④無收入證明：本市人員由社區(qū)居委、村委蓋章證明，本市以外供養(yǎng)親屬需當(dāng)?shù)鼐游?、社保機(jī)構(gòu)同時(shí)蓋章確認(rèn)，外地確實(shí)無法提供社保機(jī)構(gòu)證明的就由相關(guān)政府提供證明。（印章加蓋在供養(yǎng)親屬的申請書上）⑤如供養(yǎng)親屬已享受農(nóng)保待遇的要寫清放棄農(nóng)保享受工傷供養(yǎng)并由村委蓋章。⑥孤寡老人、孤兒的，提交街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具的有效證明；如被供養(yǎng)人完全喪失勞動(dòng)能力的，需提交勞動(dòng)能力鑒定委員會的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。⑦在校學(xué)生提供學(xué)校就讀證明。

      4、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間：每月1-24日的工作日。

第三聯(lián)：單位經(jīng)辦部門