太倉市參保職工工傷保險待遇申請表（2016年8月版）

發(fā)布者：太倉人才網發(fā)布時間：2016-08-02 閱讀數(shù)量：

太倉市參保職工工傷保險待遇申請表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：單位編號：

工傷職工基本信息欄（用人單位填寫）
工傷職工姓名			身份證號	工傷發(fā)生日期（職業(yè)病診斷日期）
工傷類型	□生產 □交通 □意外 □職業(yè)病			工傷認定日期
勞動能力鑒定結論日期			傷殘等級	是否同意安裝輔助器具		□是 □否
是否再次鑒定	□是 □否		再次鑒定等級	再次鑒定結論日期
申報待遇(必選)	□一次性傷殘補助金 □醫(yī)療費用 □交通費 □食宿費 □輔助器具費 □鑒定費 □一次性醫(yī)療補助金				是否離職	□是 □否
職工離職信息（離職職工本人填寫）
本人已于年月日與（單位）□終止□解除勞動關系，現(xiàn)申請辦理一次性工傷醫(yī)療補助金，由原用人單位領取后發(fā)放給本人。（附：雙方解除工傷保險關系的賠償協(xié)議）職工本人簽名：年月日
單位填報人簽字：聯(lián)系電話：填報日期：年月日
工傷經辦機構意見		經辦人：年月日
		審核人：年月日

說明： 1、本表一式二份，工傷經辦部門、用人單位各一份；

2、本表由用人單位申報一次性傷殘補助、醫(yī)療費用或與五至十級工傷職工解除或終止勞動關系后申報一次性工傷醫(yī)療補助金時填寫。

3、報此表同時應附報《工傷認定申請備案登記表》、《工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論通知書》、《交通事故責任認定書》、《交通事故賠償調解書》或法院判決書原件、勞動能力鑒定費發(fā)票原件；

此外：①申報醫(yī)療費用附醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷卡原件及復印件、轉診審批表、出院記錄原件及復印件、費用匯總清單、交通費發(fā)票原件、食宿費發(fā)票原件,如安裝儀假器具的附《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表》；

②申報一次性醫(yī)療補助金的需由工傷職工本人簽字確認，如在本單位多次工傷，請?zhí)峁v次工傷認定書及鑒定結論。并附經社保中心蓋章確認的《退工備案表》、雙方解除工傷保險關系的賠償協(xié)議。

4、未按《工傷保險條例》規(guī)定的30日內提出工傷認定申請的，在申請之前的醫(yī)藥費用工傷基金不予承擔。

5、業(yè)務經辦時間：每月1-24日的工作日。

第一聯(lián)：工傷經辦部門