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點擊下載：太倉市參保職工工傷一至四級定期待遇審批表（2016年8月版）
太倉市參保職工工傷一至四級定期待遇審批表
（2016年8月版）
單位名稱（章）： 單位編號： 填報聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （單位：元）
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單位 詳細 填寫 |
工傷職工姓名 |
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職工身份證號 |
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工傷類型 |
□生產(chǎn) □交通 □意外 □職業(yè)病 |
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工傷發(fā)生日期 （職業(yè)病診斷日期） |
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工傷認定日期 |
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勞動能力鑒定 結(jié)論日期 |
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傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否再次鑒定 |
□是 □否 |
再次鑒定 結(jié)論日期 |
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再次鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否復查鑒定 |
□是 □否 |
復查鑒定 結(jié)論日期 |
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復查鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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定 期 待 遇 審 批 情 況 |
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支付欄目 |
傷殘（護理）等級 |
計發(fā)基數(shù) |
計發(fā)比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工傷 經(jīng)辦 機構(gòu) 意見 |
經(jīng)辦人： 年 月 日 |
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傷殘津貼 |
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生活護理費 |
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審核人 ： 年 月 日 |
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備 注 |
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說明： 1、本表一式三份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位、工傷人員各一份；
2、1-4級工傷人員達到退休年齡（男滿60周歲、女滿50周歲），由單位攜相關退休審批材料至社保中心辦理退休手續(xù)；
3、1-4級工傷人員在領取定期傷殘津貼期間死亡的，單位須及時向社保部門申報死亡，并辦理工亡待遇。
第一聯(lián)：工傷經(jīng)辦部門
太倉市參保職工工傷一至四級定期待遇審批表
（2016年8月版）
單位名稱（章）： 單位編號： 填報聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （單位：元）
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單位 詳細 填寫 |
工傷職工姓名 |
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職工身份證號 |
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工傷類型 |
□生產(chǎn) □交通 □意外 □職業(yè)病 |
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工傷發(fā)生日期 （職業(yè)病診斷日期） |
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工傷認定日期 |
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勞動能力鑒定 結(jié)論日期 |
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傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否再次鑒定 |
□是 □否 |
再次鑒定 結(jié)論日期 |
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再次鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否復查鑒定 |
□是 □否 |
復查鑒定 結(jié)論日期 |
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復查鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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定 期 待 遇 審 批 情 況 |
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支付欄目 |
傷殘（護理）等級 |
計發(fā)基數(shù) |
計發(fā)比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工傷 經(jīng)辦 機構(gòu) 意見 |
經(jīng)辦人： 年 月 日 |
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傷殘津貼 |
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生活護理費 |
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審核人 ： 年 月 日 |
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備 注 |
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說明： 1、本表一式三份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位、工傷人員各一份；
2、1-4級工傷人員達到退休年齡（男滿60周歲、女滿50周歲），由單位攜相關退休審批材料至社保中心辦理退休手續(xù)；
3、1-4級工傷人員在領取定期傷殘津貼期間死亡的，單位須及時向社保部門申報死亡，并辦理工亡待遇。
第二聯(lián)：用人單位
太倉市參保職工工傷一至四級定期待遇審批表
（2016年8月版）
單位名稱（章）： 單位編號： 填報聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （單位：元）
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單位 詳細 填寫 |
工傷職工姓名 |
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職工身份證號 |
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工傷類型 |
□生產(chǎn) □交通 □意外 □職業(yè)病 |
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工傷發(fā)生日期 （職業(yè)病診斷日期） |
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工傷認定日期 |
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勞動能力鑒定 結(jié)論日期 |
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傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否再次鑒定 |
□是 □否 |
再次鑒定 結(jié)論日期 |
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再次鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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是否復查鑒定 |
□是 □否 |
復查鑒定 結(jié)論日期 |
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復查鑒定 結(jié)論情況 |
傷殘等級 |
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生活護理等級 |
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定 期 待 遇 審 批 情 況 |
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支付欄目 |
傷殘（護理）等級 |
計發(fā)基數(shù) |
計發(fā)比例 |
支付待遇 |
列入基金支付年月 |
工傷 經(jīng)辦 機構(gòu) 意見 |
經(jīng)辦人： 年 月 日 |
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傷殘津貼 |
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生活護理費 |
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審核人 ： 年 月 日 |
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備 注 |
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說明： 1、本表一式三份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位、工傷人員各一份；
2、1-4級工傷人員達到退休年齡（男滿60周歲、女滿50周歲），由單位攜相關退休審批材料至社保中心辦理退休手續(xù)；
3、1-4級工傷人員在領取定期傷殘津貼期間死亡的，單位須及時向社保部門申報死亡，并辦理工亡待遇。
第三聯(lián)：工傷人員
[2016-08-02] 太倉市參保職工因工死亡待遇申請表（2016年8月版）
[2016-08-02] 太倉市參保職工工傷保險待遇申請表（2016年8月版）
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